Disfluencia

La fluidez es una función propia del lenguaje que tiene su máximo desarrollo entre los 2 y 5 años. La tartamudez es una alteración de la fluidez normal del lenguaje.

El niño involuntariamente al hablar  repite sílabas, partes de palabra, palabras, frases. Cuando un niño realiza esto decimos que presenta una disfluencia del habla, pero la disfluencia no es solamente el repetir palabras.

Hay chicos que hacen esfuerzo para hablar, se ponen colorados, les sale la voz  disfónica, hacen gestos o movimientos con la cabeza y/o el cuerpo acompañando lo que dicen, cierran los ojos o fruncen las cejas cuando hablan, presentan evidente incomodidad al hablar, hacen prolongaciones de sonidos, presentan tensión en la cara o en el cuerpo, hacen bloqueos pre fonatorios o toman aire antes de empezar a hablar.
El tratamiento en niños menores de 6 años tiene por objetivo revertir la dificultad, es posible evitar las disfluencias  si se actúa antes que finalice la adquisición del lenguaje.

Es por eso que es sumamente importante realizar una consulta con una fonoaudióloga a tiempo, luego de este período los objetivos de la terapia estarán orientados a reducir la severidad y frecuencia de las disfluencias y a trabajar las  actitudes negativas desarrolladas en relación al habla y a diferentes situaciones comunicativas temidas, con el objetivo de evitar o eliminar las conductas.
Además de consultar con un especialista, es muy importante que los padres modifiquen la forma de hablar ya que constituyen modelos de lenguaje para sus hijos, pueden seguir las siguientes pautas:

• Hablar en forma lenta y relajada.
• Escuchar al niño atentamente, prestando atención a lo que dice, y no a cómo lo dice. Darle el tiempo suficiente para hablar.
• Hacer pausas entre preguntas y respuestas, para lentificar el ritmo de la conversación.
• Nunca interrumpirlo o dejar que otros lo hagan.
• Es recomendable escuchar canciones para que el niño las cante a la par.
• Cambiar la actitud frente al problema de modo que no le afecte hablar del tema.
• Organizar la vida del niño en casa para que no le produzca estrés.
• Siempre trabajar para reducir la velocidad del lenguaje y de las situaciones.
• Para pedirle cambios al niño, debemos hacer primero los cambios nosotros.
• Respetar los turnos para hablar en casa.
• Los padres deben encontrar momentos de juego, de lectura de cuentos o de conversación con el niño.
• Darle seguridad, motivarlo para hablar, para que no se retraiga.
• Proponerle actividades donde no fracase. Los problemas de fluidez verbal son el resultado de muchos factores sobre los cuales ni los niños ni los padres necesariamente tienen control, y por lo tanto no es culpa de nadie. No hay nada de malo en trabarse. La disfluencia es un problema que se puede superar. Hay motivos para tener esperanzas si el entorno del niño trabaja con un mismo fin.

 Lic. María A. Sorrentino.

 Fonoaudióloga

Dislexia

Es una dificultad de aprendizaje en la que la capacidad de un niño para leer o escribir está por debajo de su nivel de inteligencia. La dislexia es la dificultad para leer causada por un impedimento cerebral relacionado con la capacidad de visualización de las palabras.

La gente con dislexia suele invertir las letras cuando trata de escribir una palabra aunque sepan deletrearla. También suelen escribir algunas letras al revés o invertidas. La lectura es difícil porque no pueden distinguir determinadas letras o las invierten mentalmente. Aunque a menudo se califica a los niños con dislexia como "incapacitados para aprender" la mayoría pueden aprender y sus problemas no están relacionados con la inteligencia y algunos alcanzan un éxito extraordinario. No hay ninguna seguridad sobre la causa de la dislexia. Se cree que el origen es una falta del sistema nervioso central en su habilidad para organizar símbolos gráficos. Los niños y adultos con dislexia pueden presentar algunos de estos síntomas:

•  Invierten las palabras de manera total o parcial,(por ejemplo casa por saca).
• Dificultad para leer oraciones o palabras sencillas.
• Suelen presentarse problema frecuentes con palabras cortas.
• Escriben la misma palabra de distintas maneras.
• Invierten las letras,( por ejemplo p por b, o d por b).
• Tiene dificultadas para ver que una palabra está mal escrita.
• Cometen errores de ortografía raros, (como merc por comer).
• Copian las palabras mal aunque están mirando cómo se escriben.
• Conocen una palabra pero usan otra, (como gato por casa).
• Tienen dificultades para distinguir la izquierda de la derecha.

 Una vez diagnosticado  un niño con dislexia la fonoaudióloga  trabajará con él  hasta el nivel de lectura apropiado para su inteligencia. La dislexia puede superarse cuando está correctamente diagnosticada y se la trata con paciencia y fuerza de voluntad. Las dificultades en la educación suelen ser el resultado de un diagnóstico equivocado y la consiguiente frustración del niño al sentirse incapaz. Busque las áreas en las que el niño se destaca y ponga el énfasis en ellas. Un niño puede tener problemas para leer, pero ser bueno en matemáticas, música, u otros campos, las computadoras son herramientas de aprendizaje especialmente útiles para los niños que tienen dislexia, ya que permiten desarrollar habilidades para escribir que de otra manera no se podrían lograr. Muchos niños disléxicos son capaces de compensar sus desventajas con relativa facilidad; sin embargo, suelen tener más dificultades para superar el problema emocional de sentirse incapaces. Con aplicación y técnicas especiales la mayoría de los niños con dislexia pueden disfrutar de la lectura y leer bien. Los disléxicos van a cometer siempre muchos errores al escribir, pero pueden leer normalmente e incluso por encima del nivel promedio.

Lic. María A.Sorrentino

Fonoaudióloga

Adaptación cultural y lenguaje

El lenguaje es parte del carácter esencial del hombre; es la facultad humana de intercambiar ideas y sentimientos, a través de una lengua, por medio del habla.

 El aspecto esencial del lenguaje es el de ser un sistema de comunicación inserto en una situación social; por lo tanto, no solo es un proceso cognoscitivo, sino también un comportamiento simbólico, actividad esencial y social.

Todos los aspectos del sistema de comunicación que emplea naturalmente están determinados por su tipo de organismo. El mundo del lenguaje es mucho más vasto y complejo. Dentro de la lingüística existen algunas disciplinas de reciente creación, que nos están permitiendo vislumbrar cuál es su verdadera extensión y complejidad, tales son la sociolingüística y la etnología. Uno de los aspectos que más se está tratando son las relaciones que se establecen entre lenguaje y la sociedad.

Entonces, el ser humano comunica, primero, por la necesidad innata de socializar y, segundo, por la capacidad que éste tiene de formular pensamientos. Todo ser humano nace con la facultad de adquirir un lenguaje, pero lo desarrollamos por que vivimos en sociedad .El  lenguaje es un aspecto intrínseco de nuestra herencia humana, y es natural porque es general a la especie; además es el atributo más típicamente humano y universalmente reconocido como único en el hombre.

La sociología de lenguaje  se describe como la ciencia que estudia las relaciones entre lenguaje y sociedad, entendiendo al lenguaje no tanto como código o sistema abstracto, sino como instrumento fundamental de comunicación que se usa dentro de una comunicación social.

La relación entre lenguaje, cultura y pensamiento: la cultura es la clase de conocimiento que aprendemos de los demás, bien mediante la instrucción directa, bien mediante la observación del comportamiento de los demás. La mayor parte del lenguaje está comprendida en la cultura, de modo que podemos afirmar que “la lengua de una sociedad es un aspecto de su cultura.”Esto se ve mucho en la consulta fonoaudiológica, al tomar pruebas formales o informales, si reconocen o no la terminología del vocablo empleado, teniendo uno que ir estandarizando los test para acercarlo a la cultura del niño.

 Al desarrollar el lenguaje, paralelamente se desarrolla la capacidad del pensamiento. De este modo, el sistema lingüístico condiciona nuestra percepción del universo y, por consiguiente, nuestra manera de pensar. Cuando se trata de una lengua impuesta, podríamos argumentar que los que la han recibido no tienen ninguna relación de filiación con ella y que, por ende, no son responsables de su forma interna y que ésta no los refleja; pero lo habitual es que se produzca un proceso de adaptación con vistas a que esa lengua que ha venido de fuera les sirva a lo que necesitan o desean decir, y en este proceso sí participan los que han sufrido la imposición. Lo conservado es porque les es útil, lo transformado es porque no se ajusta a las pretensiones comunicativas.

El lenguaje es una institución cultural de un grupo social, pero las lenguas no son sólo un medio que utiliza el ser humano para comunicar sus ideas y sus sentimientos a aquellos que comparten el mismo sistema lingüístico, sino que ellas mismas transmiten en su seno, un modo determinado de pensar y de sentir que se perpetúa de generación en generación en tanto ellas subsistan.

Es necesario tener una comprensión completa y profunda del lenguaje de ambas partes, costumbres y costumbres sociales no sólo para comunicarse eficazmente sino también para construir una colaboración entre culturas. El objetivo de tal colaboración es crear una base sobre la cual ambas partes trabajen educándose mutuamente y creando un estilo colaborativo eficaz.

Lic. María A. Sorrentino.

Fonoaudióloga

Disfagia orofaríngea

Los trastornos de la deglución orofaríngea producen una sintomatología variada que hace que los pacientes acudan a varios profesionales de la salud, cada uno de los cuales tiene una visión parcelar del problema. En el tratamiento de la disfagia es muy importante el equipo  interdisciplinario al igual que en otros aspectos de nuestra especialidad.La disfagia ocasiona discapacidad y por consiguiente la fonoaudióloga debe y conocer los tratamientos que se deben aplicar. El objetivo principal de cualquier estrategia de tratamiento para un paciente disfágico es conseguir una alimentación oral con una deglución segura mientras se mantienen una hidratación y nutrición adecuadas. Para mejorar una deglución patológica el tratamiento debe introducir aquellas estrategias que permitan eliminar las aspiraciones y disminuir los residuos orales o faríngeos tras la aspiración.

Cuando por el diagnóstico y el pronóstico se decide que el paciente puede ser candidato a un tratamiento de su disfagia hay que evaluar su respuesta a las técnicas compensatorias, ya que si el paciente es capaz de realizarlas correctamente, puede eliminar totalmente sus síntomas de disfagia y realizar una dieta oral segura que permita mantener su hidratación y nutrición. Si la severidad de la disfagia no mejora con las estrategias compensatorias, precisará un programa de cinesiterapia para mejorar la movilidad y coordinación oro faríngea que debe realizarse sin administrar comida, aunque puede utilizarse la propia saliva del paciente como bolo.

Algunas de las estrategias de tratamiento requieren que el paciente sea capaz de seguir direcciones de un paso o más complejas. De esta capacidad cognitiva puede depender el tratamiento a realizar. Así, las maniobras deglutorias precisan capacidad para seguir órdenes complejas, en cambio las técnicas compensatorias son controladas por la fonoaudióloga y no necesitan aprendizaje. El objetivo principal de toda intervención será conseguir, en el paciente, una alimentación oral segura y eficaz, manteniendo el nivel óptimo de hidratación y nutrición.

Las estrategias de tratamiento la podemos clasificar en dos grupos: técnicas de compensación para eliminar o disminuir los síntomas que presenta el paciente, sin cambiar la fisiología de la deglución, no requieren la colaboración activa del paciente, y las técnicas de rehabilitación propiamente dichas, requieren la participación del paciente ya que van a cambiar la fisiología de la deglución.

Modificación del volumen y consistencia el cambio en la viscosidad y la consistencia del bolo alimenticio en pacientes que presentan disfagia causan una importante mejoría en los signos de seguridad. La modificación de la textura de los líquidos y sólidos es importante para asegurar una correcta hidratación y nutrición en los pacientes sin presentar aspiraciones. En cuanto a los líquidos, para conseguir la viscosidad adecuada se pueden utilizar espesantes y lograr diferentes tipos de texturas, de menor a mayor dificultad. En referencia a los sólidos, existen diferentes tipos de dietas que facilitan la nutrición del paciente: triturada, semi blanda y blanda. Con las técnicas de incremento sensorial, táctil, térmica, olfativa y gustativa realizamos estimulaciones sensoriales que potencien el reflejo de la deglución.

Con las técnicas posturales, cambiaremos la postura del paciente para facilitar de este modo, el paso del bolo alimenticio y evitar el riesgo de aspiraciones. Estimulamos la musculatura facial, cuyo objetivo primordial es mejorar el tono muscular.

Estimulación táctil mediante masajes. 

Estimulación térmica.   

Estimulación de los reflejos orales normales. 

Estimulación  de las estructuras orofaciales.

Maniobras deglutorias.

Lic. María A. Sorrentino

Fonoaudióloga

Disfasia

La disfasia es un trastorno específico de la adquisición del lenguaje, a nivel expresivo, comprensivo o en ambos niveles, que no evoluciona espontáneamente hacia la normalización y que es resistente a la intervención fonoaudiológica. Puede aparecer en otras patologías, como: deficiencia mental, hipoacúsia, autismo o psicosis. Puede ir acompañado de otras alteraciones lingüísticas, como: alteraciones de la comunicación, falta de desarrollo del juego, problemas de memoria, atención, hiperactividad,... Aspectos expresivos: - Alteraciones práxicas: dificultad para organizar secuencialmente los movimientos necesarios para producir lenguaje oral. - Alteraciones fonológicas: referidas a la estructura silábica (omisiones silábicas, omisiones de consonantes iniciales y finales, omisiones de sin fones enteros... asimilaciones y sustituciones, pérdida de sonoridad). Y, dificultades para organizar secuencias de fonemas. - Alteraciones morfosintácticas: dificultades en la adquisición de los morfemas (número, género, morfemas verbales). Omisión de elementos gramaticales (incapacidad para organizar los elementos de la frase en base a claves gramaticales). - Menores dificultades de organización gramatical, pero acompañadas de un déficit léxico claro, de almacenamiento y de recuperación. Aspectos comprensivos: - Déficits muy severos en la comprensión del lenguaje. Se comporta como si fuera hipoacúsico. - Las alteraciones en la comprensión persisten o pueden ser algo menores, pero se combinan con una salida verbal incoherentemente organizada a nivel gramatical, ocasionalmente ecolalia. Aspectos cognitivos: - Dificultades en el juego simbólico. - Déficit en la construcción de imágenes mentales. - Déficit en la memoria y en el procesamiento secuencial. - Déficit en la memoria auditiva a corto plazo. - Alteraciones de la estructuración del tiempo y el espacio. - Heterogeneidad en los resultados de las pruebas de inteligencia. Aspectos perceptivos. - Dificultades en la discriminación de los estímulos auditivos. - Mayor tiempo de latencia, sobre todo, ante estímulos auditivos. - Déficit perceptivo para las frecuencias conversacionales. Aspectos psicomotores. - Dificultades práxicas. - Alteración del proceso de lateralización. - Inmadurez de las destrezas motoras. Aspectos conductuales. - Déficit de atención. - Hiperactividad. - Alteración de las relaciones afectivas y del control de las emociones. Aspectos neurológicos. - Se excluye la presencia de una lesión concreta. - Parecen existir anomalías respecto al patrón normal. Asimetría interhemisférica. A nivel general. - El desarrollo del lenguaje está alterado de forma severa, afectando a la capacidad del sujeto para expresar o comprender. - La alteración del lenguaje no se explica por problemas intelectuales, sensoriales o motores primarios, daños neurológicos evidentes o alteraciones de tipo psiquiátrico. - Con cierta frecuencia, los problemas de lenguaje se ven acompañados de otros problemas psicológicos (de tipo atencional y amnésico, hiperactividad motriz, aislamiento social, conductas estereotipadas), problemas sociales y educativos de los que es difícil aventurar si constituyen la causa o el efecto del propio trastorno lingüístico. - Casos, también, en los que se supone que se da una "competencia psicológica general" intacta, aunque la actuación está alterada, y una "competencia lingüística" severamente afectada.

           

 Lic. María A. Sorrentino

  Fonoaudióloga

Plasticidad Neuronal

¿Qué sucede con la plasticidad del cerebro adulto?, ¿son modificables las estructuras cerebrales?

 Se sabe que existen periodos críticos que dependen de la explosión de las conexiones neuronales y que decaen durante la vida, sin embargo, nunca es demasiado tarde para que un cerebro aprenda trucos nuevos, la memoria en individuos pre seniles puede, con la ayuda de entrenamiento, ser rejuvenecida, pues sus estudios demuestran que la plasticidad no tiene límites, ya que si bien ciertas área de la corteza, por ejemplo el área de Broca, son destruidas por un ataque cerebro vascular o un tumor cerebral, el paciente tiene la probabilidad de recuperar la función una vez que se traslada de los circuitos afectados por otros que pueden haber tenido otras capacidades.      

       Algo importante tanto como la neurogénesis, es la relación  directa con el incremento de la actividad mental y el ejercicio físico, lo cual sugiere que las personas podrían reducir el riesgo de enfermedades neuronales y con ello ayudar a la reparación de los procesos cerebrales eligiendo retos mentales y una vida activa físicamente,  por lo que la mayoría de las investigaciones apuntan que la estimulación ambiental es parte importante, demostrando que el ambiente puede afectar la estructura cerebral, lo cual abre la posibilidad de que los diseños arquitectónicos  modifiquen las casas, las oficinas y las escuelas para que estas se encaminen a ambientes más enriquecidos que procuren el mejor funcionamiento cognitivo.

  Pero ¿qué ocurre en cerebros que sufren alguna lesión?, la investigación actual indica que la plasticidad existe, durante el desarrollo pre y pos natal, se reconoce la existencia de periodos críticos para que ello ocurra, sin embargo, una vez que se establecen las conexiones sinápticas y estas se rompen o se deterioran, el patrón de reorganización cortical en la recuperación funcional de las diversas capacidades no es la misma, a pesar de que los mecanismos básicos de plasticidad son compartidos por toda la corteza.

 Sin embargo, existen peculiaridades en los patrones de recuperación dependiendo del tipo de lesión que  se produzca, encontrando principalmente las siguientes modalidades: lesiones motoras, lingüísticas, sensoriales, neuropsicológicas.

Con respecto a la recuperación de una lesión de tipo motor, se sabe que la estructura de la corteza cerebral está cambiando continuamente en respuesta al entrenamiento.

Estudios realizados en personas con hemiplejía central, demuestran que  la recuperación funcional a través de la rehabilitación, produce mecanismos de plasticidad que difieren dependiendo de la cronología de la lesión. 

Cuando la lesión requiere de un tiempo mayor para la recuperación y por ende tratamiento a más largo plazo, se generan cambios permanentes en la corteza cerebral. En la mayoría de los casos aparecen nuevas vías motoras que arrancan de la corteza motora del hemisferio sano y se dirigen de forma contraria al  lado afectado, de forma que tiene lugar la recuperación funcional del lado afectado. 

Con respecto a la recuperación lingüística, los estudios que aportan datos sobre las áreas correspondientes al lenguaje y su configuración en un momento determinado del desarrollo,  han permitido comprender cada vez mejor la función del lenguaje y su comportamiento tras una lesión. 

En este sentido se sabe que los niños a los  4 años de edad tienen muy bien localizada la representación del lenguaje, en el hemisferio izquierdo, en la mayoría de los casos, prácticamente igual que en el adulto. Sin embargo, dichos estudios han encontrado evidencia de que la corteza cerebral involucrada en las funciones lingüísticas también es sensible a la experiencia, de forma que los centros  relacionados con los procesos de lenguaje no son estables en el tiempo, y se expanden o contraen dependiendo de la experiencia, ya que se aprenden nuevas palabras o se dejan de emplear otras a lo largo de la vida.

De este modo, como resultado de la plasticidad cerebral que sucede tras lesiones acontecidas en etapas tempranas, se ha encontrado en diversos estudios, un aumento en la activación de las regiones pre frontal, frontal inferior y parietal inferior, para el lenguaje expresivo, y regiones temporales inferior, temporal frontal y temporal superior, para el lenguaje receptivo. Probablemente, estas estructuras corresponden a la zona responsable de las funciones relacionadas con el lenguaje en etapas precoces, que con la maduración y complejidad creciente de las conexiones neuronales, por lo que éstas quedan libres dependiendo del tipo de tareas, pero conservan de forma latente esta capacidad, para retoman su función en caso de lesiones posteriores a su desarrollo.

 Lic.  María A. Sorrentino

 Fonoaudióloga

Disfonía Psicógena

La disfonía es la dificultad para producir sonidos al tratar de hablar, o bien un cambio en las características acústicas de la voz, como son: la intensidad, la altura tonal y el timbre; de manera que la voz puede sonar débil, excesivamente velada, chillona o ronca.

Este tipo de alteración pude ser temporal o permanente, para producir voz es necesario que exista un perfecto equilibrio entre todas las estructuras que intervienen en su producción, especialmente las cuerdas vocales, de manera que si dicho equilibrio se rompe por cualquier motivo, aparecen las disfonías. Por estos motivos, en el diagnóstico final de la causa de la disfonía son de vital importancia la  realización de una historia clínica minuciosa, y la presencia de otros signos y síntomas acompañantes, que nos podrán orientar acerca de la gravedad del proceso y la necesidad de actuaciones urgentes.

Los desórdenes de las cuerdas vocales son a menudo causados por el abuso o mal uso de las cuerdas vocales, cuando por ejemplo: cantamos, hablamos, fumamos, tosemos, gritamos o inhalamos sustancias irritantes. Las disfonías cuyo origen es repentino, generalmente tienen causa psicológica, funcional o traumática; mientras que las disfonías de origen progresivo, que comienzan con ciertas dificultades y que paulatinamente van en aumento, suelen ser de causa orgánica.

La disfonía psicógena es un tipo de disfonía que consiste en la pérdida total o parcial de la capacidad fonatoria debida a factores psicógenos .Se presenta en pacientes con alteraciones emocionales, que somatizan sus problemas de tipo: familiar, laboral, económico, afectivo, etc., a nivel laríngeo.

El resultado puede ser:

·         Mutismo total - cuando el paciente no susurra ni intenta articular palabra.

•   Afonía -  el paciente puede susurrar  pero no hay sonido.

•  Disfonía - el paciente presenta ronquera de diferente  grado.

• Resulta muy importante establecer un diagnóstico diferencial con respecto a otras patologías, como: laringitis aguda,parálisis cordal o disfonía posterior a una intervención quirúrgica, lesión o disfonía posterior a la intubación.

Normalmente es de aparición brusca, más frecuente en mujeres jóvenes entre 20 y 30 años y, tanto el propio paciente como sus familiares la asocian a un suceso de tipo orgánico (catarro, intubación, cirugía), o bien de tipo emocional (accidente, agresión, susto, pérdida de un ser querido).

La mayoría de los pacientes presentan los siguientes síntomas:

•        Disfonía de aparición brusca.
•        Comportamiento vocal de esfuerzo.
•         Postura corporal tensa.
•        Hiper-lordosis cervical.

El diagnóstico de la disfonía psicógena lo llevará a cabo la fonoaudióloga ,mediante una rigurosa anamnesis  del paciente, que incluirá preguntas sobre los síntomas, como son:

•       Momento de aparición.
•       Intensidad.

·         Afectan o no en el desarrollo de la vida cotidiana del paciente.

El estudio se complementará mediante pruebas diagnostico endoscópicas laríngeas, llevadas a cabo por el médico Otorrinolaringólogo, como pueden ser:

•      Laringoscopia indirecta.
•   Laringoscopia directa. Se lleva a cabo mediante un endoscopio flexible de fibra óptica.
•  Videoestroboscopia. Esta prueba muestra las cuerdas vocales aumentadas de tamaño, con una onda mucosa aumentada por disminución de la rigidez de la cubierta y a menudo asimétrica, por la irregularidad del edema. El cierre glótico suele ser completo.

Estas técnicas endoscópicas sirven para descartar la existencia de otra patología asociada y, confirmar así el diagnóstico inicial de este tipo de disfonías.

El tratamiento no es quirúrgico, se transmitirá tranquilidad al paciente comunicándole la normalidad  orgánica de su laringe y, que va a recibir la ayuda necesaria para  recuperar su voz. Reeducación vocal adecuada llevada a cabo por una fonoaudióloga. Se motivará al paciente para que busque ayuda psicológica de un  especialista. Realizar ejercicios suaves, acompañados de un masaje de cuello y zona cervical. No se debe recomendar reposo vocal, siendo importante que el paciente hable todo lo que pueda en su vida cotidiana, ya que al hacerlo se consigue que las cuerdas vocales se vayan tonificando poco a poco.

Entendemos el trabajo fonoaudiológico como proceso integro basado en el aquí y ahora e inspirado en el concepto bio-psico-social de la salud, cuyo referente central es la persona y cuyo fin principal es poner a disposición de la misma, los recursos y herramientas necesarias para afrontar sus dificultades, fomentar su autonomía e integridad y maximizar su calidad de vida.

Lic. María A. Sorrentino

Fonoaudióloga